CBITをはじめる前に
目次
1. はじめに
当プログラムは、専門家よりご教示いただいたことや専門誌に記載されている内容を基に、トゥレット症当事者としての筆者の経験を加味し、患児やその家族へより伝わりやすくなるよう、その内容をできるだけ噛み砕き要約しております。誤解のないよう原文や参考文献を下段に記載しております。
2. CBIT(シービット)ってなんだろう？
CBITはハビットリバーサルを中心とした４つの部分からなる包括的なチック症に対する行動療法的介入です。
１）心理教育（チックに関する生物学的基礎、経過、予後などについての全般的な理解を得ていただくことを目的としております。）
２）機能に基づく介入（チックの増悪、軽快に関与する、環境要因、本人の心理的・身体的要因について調べ、これを、うまく利用してチックを減少させる方向での働きかけを行います。）
３）ハビットリバーサル（チックの反応を打ち消す動作を行うことによって、チックの出現を減少させるためのトレーニングを行います。）
４） リラクゼーション（漸進的筋弛緩法と呼吸法）
重要な点として、この治療プログラムの目的は、チック・トゥレット症を治癒（完治）させることではなく、チックに対して有効に対処するスキルを患児に教えることです¹⁾。
つまりCBIT：包括的行動的介入とは、チックが起こりにくくなるよう環境調整（外部環境・内部環境）を行いながらチックの軽減を図るトレーニング（ハビットリバーサル）を行います。
※環境には、外部環境と内部環境があり、外的な要因だけではなく、不安、緊張、疲労などの内部要因（患児自身の心理的要因や行動）とチックの出現には相関があるので、これを把握して、チックを悪化させる要因を改善するために、リラクゼーションを使用したりします。
ちょっと難しそうだけど、チックと少し仲良くなれたりするのかな…？
🎶
チックは悪化や軽減を繰り返すように大きな波や小さな波があります。CBITはその波を穏やかにすることが可能であると考えます。チックの悪化を防ぎ、悪化してしまったチックを軽減できる可能性があります。
※チックは大人より子供において有病率が高いため、当プログラムは子供への治療に焦点を当てていますが、大人への応用も可能です。子供の場合は親子などでトレーニングを行いますが、大人の場合は一人でトレーニングを行うことが多くなるかと思います。
3. CBITではどんなことをするの？¹⁾
CBITでは大きく分けて二つの事を行います。
チックを悪化させるようなことがいつ起こるのかを把握して、そうした出来事が起こるのを防ぐことができるのか、または、少なくともその出来事がチックに与える影響をより小さくすることができるかどうかを確認します。
- 患児があまり悩まされずに済むようにチックによりよく対処する方法を教えます。
例えば、患児に首を振るチックがあるとします。これは非常に恥ずかしかったりイライラさせられたり、チックの度合いによっては首を痛めてしまう事もあるかもしれません。そこで、CBIT(ハビットリバーサル)では、チックの代わりに、目立ちにくい他の動作をすることを患児に教えます。例えば、首を振る代わりに、首の筋肉を少し緊張させることでチックが出にくくなるかもしれません。チックの代わりに、チックよりも目立ちにくいことができるようになれば、患児にとって物事はずっと楽になるかもしれません。
つらい首振りを他の動きで止められるなら、私もやってみたいかも。
4. CBITはみんなに効果があるの？
※【CBITの実証研究(松田2021)】参照
CBITは過去に大規模な2つの研究が行われました。
9歳～17歳(平均年齢11.7歳)の126名の子供たちを約半数ずつ、CBITを行う子供と一般的な心理カウンセリングを行う子供とに無作為に分け、それぞれのチックの改善度合いを調べた結果、CBITを行った52.5%の子供たちのチックが改善したが、心理カウンセリングを行った子供たちのチックには意味のある効果を示さなかった²⁾。
16～69歳(平均年齢31.6歳)の122名の当事者を約半数ずつ、CBITを行う方と、一般的な心理カウンセリングを行う方とに無作為に分け、それぞれのチックの改善度合いを調べた結果、CBITを行った38.1%の方々のチックが改善したが、心理カウンセリングを行った方々のチックには意味のある効果を示さなかった³⁾。
つまり、CBITは9歳以上のチック・トゥレット症当事者の約40〜50%に効果があり、大人より子供の方が効果を発揮しやすいということがわかっています。
みんなに効果がある訳ではないけど子供の方が効果がでやすいのね！
また、チックの根本的治療法は残念ながら未だわかっておりませんが、ハビットリバーサルトレーニングにより、脳機能の一部を改善させたこともあったようです⁴⁾⁵⁾。
筆者の経験上、9歳未満の子供にも効果を発揮する場合もありましたが、年齢が低くなればなるほどトレーニングが上手くできず、効果が低くなりやすい傾向がある。または、効果が限定的、一時的であったりもします。次に、CBITは中軽症の方向けの療法であると感じておりますが、重症の方に効果を発揮する場合もあります。しかしながら、重症患者のトレーニングは、症状に応じたハードなものになる可能性があり、当事者の高いモチベーションがより必要だと考えます。
※前述の通りCBITは全ての方に効果があるとは限りません、患児の性格や併発する疾患によってはトレーニングが上手くいかない場合もあります。チックには、CBIT以外にも様々な治療法がありその効果も個々に異なります。患児それぞれにあった治療法を選択する、症状の度合いによっては薬物療法なども含め複合的に対処することが必要だと筆者は考えます。
大変かもしれないけど、一緒に乗り越えていけたらいいな。
5. CBITに対する疑問
※【チックへの行動療法にまつわる懸念(Woodsら2008)】参照
1. チックを抑制しようとするとその後チックが悪化するのでは？
ハビットリバーサルトレーニングでは、チックのコントロールを学ぶため、チックを我慢するような練習を行います。みなさんは、チックを我慢するとその後悪化するのではと思いませんか？
この心配はおそらく、患児が学校でチックを我慢しているから、家ではチックが酷くなっているのではと考えている方が多いからではないでしょうか？いくつかの研究によると、チックを上手に制御できた場合、そのせいでチックが悪化することはなかったようです⁶⁾⁷⁾⁸⁾。学校にくらべて自宅でのチックが多いのは、我慢による反動ではなく、環境の変化が関係していると考えられるかもしれません。
学校ではなるべくチックが出ないように頑張っているけど、家だとなぜかいっぱい出ちゃうんだよな…なんでだろう？？
筆者の経験からすると、我慢せずとも環境によってチックが出にくくなる場面、出やすくなってしまう場面があり、これらは自分の意思とはあまり関係がありません。
じゃあ、普段からチックを我慢させた方がいいのかしら？
※ハビットリバーサルトレーニングは我慢のようなことをするのなら、子供にはチックを我慢させればいいのね！と安易に思わないでくださいね。正しいトレーニングの行い方があります、その方法を当プログラムより学んでください。わからない場合は無理をせずワークショップに参加しましょう。
2. 一つのチックがよくなると、他のチックが悪化するのでは？
みなさんはこんな経験をしたことはありませんか？例えばですが、こないだまで首をブンブン振っていたのに、いつの間にか首のチックがなくなっている。しかし、その代わりなのか他のチックが目立つようになった…
うちの子は、咳ばらいが良くなったと思ったら鼻を鳴らすチックが目立つようになったりと、ひとつのチックがせっかくなくなっても次々新しいのが出てくるのよね…
チックに対する行動療法では、ターゲットにしていないチックを悪化させる可能性があるのでは？と言われてきたようです⁹⁾。しかしながら研究によりその可能性は否定されました¹⁰⁾。
筆者の経験では、トレーニング開始直後はトレーニングにまだ慣れていないせいか、他のチックがやや悪化した印象がありましたが、適切にトレーニングが行えてくると他のチックへの影響はありませんでした。セッションを行っている子供たちをみてもこの考えは適切ではありません。
3. 行動療法は古いチックを新しいチックに置き換えている？
ハビットリバーサルトレーニングでは、チックではない別の動作でチックをコントロールしようとします。コントロールのために行う別の動作がチックになるという研究結果はないようです。
筆者の経験からも、トレーニングにより別の動作(拮抗反応)がチックになることはありませんでした。仮にそのような事がもし起こった場合、その拮抗反応は適切でなかったと言えるかもしれません。
拮抗反応(きっこうはんのう)とういう動きを使ってチックをコントロールするんだね。
4. チックを意識すると悪化してしまうのでは？
さっきまでチックが全く出ていなかったのに、チックの話題になった途端にチックが出てくる、なんて経験をした方もいるのではないでしょうか。確かにチックを意識すると、一時的にチックが悪化してしまう方もおられます。しかし研究によると、治療のためにチックに意識を向けることは、有害ではないと示されています。
トゥレット症当事者である筆者の考えも、チックには触れない指摘しない反応しないことが基本ですが、それはトレーニング外での日常生活においての周囲の対応です。ハビットリバーサルトレーニングでチックを改善させるためには、チックと向き合うことが必要です。患児自身がチックに意識を向けても、チックに支配されずチックをコントロールするためのスキルを身に着けます。
チックのことを言われるとチックが出てくるときがあるから本当はチックのお話はしてほしくないの…でもチックを良くするには大切なことなのね。
6. 患児へのチックの告知
CBITを行うにあたって、お子さんにチックのことを告げる必要があります。親御さんはこの点について不安視されている方もおられるのではないでしょうか？
その理由として、チックを意識させるとチックが悪化してしまうのではないかという心配があるからだと思います。一般的にいうチックを意識させるとは、チックが出る度に周囲が反応したり、チックを何度も指摘したりすることを言います。何か変な感じがしてチックが出てしまうことはよくあることなので、お子さんへのチックの説明は、特にかしこまらず自然体で普通にお話してあげてください。
しかし小学校高学年になってくると、既にチックを気にしているなど個人差もあります。大事なことはお子さんがチックに困っているかどうか、そして自然にチックを受け入れられるようになることです。特に病気だとかチックという名称を使う必要がない場合もあるでしょう。誰しもクセのような仕草はあったりもします。気になる症状に対してお子さんがどう感じているのか？困ってはいないのか？風邪をひいてしまった時などと同様に自然にお話してみましょう。
チックを指摘することはよくないけど、子供が困っていないかは聞いてあげないといけないな。
7. 注意事項
CBIT(ハビットリバーサル)はトレーニングによりチックの軽減を図ります、そのため当事者の治療への前向きな姿勢が大切です。患児に治療の説明、同意を得た上でトレーニングを行うことが成功のポイントです。
- また、併存する問題や併発する疾患がトレーニングに支障をきたすことがあります。治療を開始する前に、対処すべき問題(重度の注意困難、物質依存、反社会的な態度、重度の気分の不安定さや不安、不安定な家庭環境など)がないかどうか注意を払う必要があります¹⁾。
ちょっとドキドキするけど、やってみたいな！
ぼくも！家族と一緒なら頑張れる気がするよ。
参考文献
【CBITの実証研究】
松田(2021)は、CBITの実証研究について以下のようにまとめた。
CBITの効果は、児童思春期及び成人期の両方の大規模研究によって支持されている。
9歳～17歳の126名の児童思春期TS(トゥレット症)へのCBITの評価者盲検一無作為化比較統制試験では、CBIT群(61名)ではYGTSSチック重症度得点(50点満点)の平均点が24.7点から17.1点へと有意に下がったのに対して、統制群(支持的精神療法及び心理教育群、65名)では24.6点から21.1点と有意な変化は見られなかった(Piacentini et al., 2010)。
さらに、平均年齢31歳(16～69歳)、122名へのCBITの同様の効果研究では、CBIT群(63名)のYGTSSチック重症度得点の平均点が24.0点から17.8点へと有意に下がったのに対して、統制群(59名)では21.8点から19.3点と有意な変化は見られなかった(Wilhelm et al.,2012)。
日本ではチックへの行動療法への無作為統制試験の報告は現在存在せず、単純チックに対する単一事例の報告が多い(野中, 2015)。国内で複数人を対象にCBITを実施した研究としては、Nonaka et al.,（2015）による、9-20歳のTSを有する7名の児童・青年に対してCBITを予備的に検討した研究がある。YGTSSによるチック症状合計得点の平均値は27.7点（SD=6.7）から22.8点（SD=4.1）まで減少している。また、筆者(松田)も現在までに、14歳から40歳までの10名のTSを有する青年及び成人にCBIT(プログラムの一部にバイオフィードバックも含む)を実施している。そのうち9名がCBITのプログラムに最後まで参加し、8名がCBIT前後の評価を完了している。8名のCBIT開始前のYGTSSによるチック症状合計得点は36.3点（SD=7.1）と高く、DBSを既に実施していたり、DBSの実施が検討されるような難治性の、TSを有する協力者も存在した。治療による効果は個人差があったものの、平均9.1点（SD=3.5）下がり、重症なチック症状を有していてもCBITによって改善する場合があることが示唆された(松田, 2020)。
CBITの効果の脳科学的な基盤について、TSでは反応抑制に関連して皮質活動の低下が見られるが、HRT(ハビットリバーサルトレーニング)を含む認知行動療法後に皮質活動が正常化したという知見がある(Lavoie et al., 2011)。また、行動療法の前後で線条体内の被殻の過活動が減弱したという研究結果もある(Deckersbach et al., 2014)。
【チックへの行動療法にまつわる懸念】
Woodsら(2018)は、チックへの行動療法にまつわる懸念について以下のようにまとめた。
⑴チックを抑制しようとすると後で悪化する
この懸念はおそらく、学校という一日中チックを「極力抑えている」場所から帰ってくると、子どもたちのチックの頻度が増加するという保護者による観察からきていると考えられます。それにもかかわらず、三つの統制された研究によると、たとえ抑制が成功したとしても、「リバウンド効果」が生じることはありませんでした(Himle, woods, 2005. Woods, Himle, 2004. Woods et al, 2008)。そのため、現存する研究ではチックの抑制に伴うリバウンドの効果の出現は支持されていません。おそらく、学校からの帰宅後のチックの増加については、「抑制」そのものよりも、状況の変化のほうが関係していると考えられます。この仮説については、今後もさらなる研究が求められています。
⑵一つのチックを治療すると未治療のチックが悪化する
チックに対する行動療法は治療をしていないチックを増悪させる可能性があることが示唆されてきました(Burd, Kerbeshian, 1987)。しかし、Woodsら(2003)の研究では、音声チックのみ治療を行いますが、運動チックも同様に計画して、症状に悪い影響が生じるのかどうかを検討しました。その結果、音声チックは改善し、治療をしなかった運動チックも悪化することはありませんでした。つまり、行動療法は治療をしていないチックを増悪させることはなかったということです。
⑶行動療法は古いチックを新しいチックに置き換えている
行動療法によってチックを治療すると、症状の置き換えが起こるという考えも残存しています。しかし、研究結果はこの考えを支持していません。行動療法の効果を検証した研究からは、行動療法の機能によって生じた新しいチックについて報告されていません(Deckersbabh et al., 2006. Wilhelm et al., 2003)。
⑷チックに注意を向けることでチックが悪化する
チックに注意を向けることは症状の悪化を引き起こすと一般的に信じられています(Shimberg, 1995)。また、TSを治療したことがある人の多くは、チックについて話すことで症状が悪化すると考えています(Marcs et al., 2004)。確かに人によってはチックに焦点を当てることで、一時的なチックの増悪を招くこともありますが、データによれば治療の文脈の中で、チックに注意を向けることは有害な効果を引き起こさないことが示されています(Woods et al., 1996)。この理由から、私たちは両親にはチックを無視するように伝えますが、治療のための練習としてチックに注意を向けることが、いかに子どもにとってよいことかを伝えるようにしています。
1) Woods, D. W., Piacentini, J., Chang, S., Deckersbach, T., Ginsburg, G. S., Peterson, A. L., Scahill, L. D., Walkup, J. T., Wilhelm, S.(2008) : Managing Tourette Syndrome: A behavioral intervention for children and adults. Oxford University Press. 金生由紀子,浅井逸郎監訳 : チックのための包括的行動的介入(CBIT)セラピストガイド,p1-65,丸善出版,2018.
2) Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Cang, S., . . . Walkup. J. T. (2010): Behavior Therapy for Children with Tourette Disorder A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association, 303, 1929-1937.
3) Wilhelm, S., Peterson, A. L., Piacentini, J., Woods, D. W Deckersbach, T., Sukhodolsky. D. G., . . . Scahill, L. (2012) Randomized Trial of Behavior Therapy for Adults With Tourette Syndrome. Archives General Psychiatry, 69, 795-803.
4) Lavoie, M. E., Imbriglio, T. V., Stip, E., & O’Connor, K. P. (2011): Neurocognitive Changes Following Cogmitive-Behavioral Treatment in Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorder. International Journal of Cognitive Therapy, 4, 34-50.
5) Deckersbach. T., Chou, T., Britton. J. C., Carlson, L. E., Reese, H. E., Siev, J., . . . Wilhelm, S. (2014): Neural correlates of behavior therapy for Tourette’s disorder. Psychiatry Research: Neuroimaging, 224. 269-274.
6) Himle, M. B. & Woods, D. W. (2005). An experimental evaluation of tic suppression and the tic rebound effect. Behavior Research and Therapy, 43, 1443-1451.
7) Woods, D. W., & Himle, M. B. (2004). Creating tic suppression: Camparing the effects of verbal instruction to differential reinforcement. Journal of Applied Behavior Analysis, 37, 417-420.
8) Woods, D. W., Himle, M. B., Miltenberger, R. G., Carr, J. E., Osmon, D. C., Karsten, A. M., et al. (2008). Durability, negative impact, and neuropsychological predictors of tic suppression in children with chronic tic disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 237-245.
9) Burd, L., & Kerbeshian, J. (1987). Onset of Gilles de la Tourette’s syndrome before 1 year of age. American Journal of Psychiatry, 144(8), 1066-1067.
10) Woods, D. W., Twohig, M. P., Flessner, C. A., & Roloff, T. E. (2003). Treatment of vocal tics in children with Tourette syndrome: Investigating the efficacy of habit reversal. Journal of Applied Behavior Analysis, 36, 109-112.
11) Deckersbach.T.,Rauch, S., Buhlmann, U., & Wilhelm, S. (2006) Habit reversal versus supportive psychotherapy in Tourette’s disorder: A randomized controlled trial and predictors of treatment response. Behaviour Research and Therapy,44, I079-1090.
12)Wilhelm, S., Deckesbach, T., Coffey, B. J., Bohne, A., Peterson, A. L., & Bear, L. (2003). Habit reversal versus supportive psychotherapy for Tourette’s disorder: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 160, 1175-1177.
13) Woods, D. W., Miltenberger, R. G., & Lumley, V. A. (1996) . Sequential application of major habit reversal components to treat motor tics in children. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 483-493.
・金生由紀子「チック・トゥレット症の広がり」『こころの科学』194巻、14-17頁、日本評論社、2017b.
・Marcks, B. A., Woods, D. W., Teng, E. J., & Twohig, M. P.(2004). What do those who know, know? Investigating providers’ knowledge about Tourette’s syndrome and it’s treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 11(3), 298-305.
・松田なつみ (2020)：難治性トゥレット症候群に対する認知行動療法の検討 (包括的行動的介入：CBIT). 第27回トゥレット研究会, 会誌 (印刷中)
・松田なつみ「トゥレット症候群のチックへの自己対処と効果―前駆衝動と半随意性に着目して」,p29-30,風間書房,2021.
・野中舞子 (2015)：チックへの行動療法の現状と今後の展望. 行動療法研究, 41, 55-65.
・Nonaka, M., Matsuda, N., Kono, T., Fujio, M., Scahill, L., kano, Y. (2015)：Preliminary study of behavioral therapy for Tourette syndrome patients in Japan. Chirdren’s Health Care, 44, 263-306.
・Shimberg, E. (1995). Living with Tourette syndrome. New York: Fireside Books.
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